Eindverslag
& aanbevelingen
Inleiding
Beleid uitstippelen op lange termijn is voor politici een
moeilijke opdracht. Van hen wordt dat immers wel verwacht, maar tegelijk
worden ze vooral beoordeeld op de actualiteit van de dag en op hun dagelijkse
beslissingen. Gezien zeker de gezondheids- en welzijnszorg een
langetermijnbeleid vereisen, zijn in het najaar van 2006, op
initiatief van Wivina Demeester, drie denkgroepen samengekomen om
in een informele sfeer na te denken over ‘Toekomstperspectieven in
de welzijns- en gezondheidszorg’. De werkgroepen bestonden ieder uit een tien- tot vijftiental personen die vanuit hun
ervaring kunnen bijdragen tot nieuwe ideeën voor de welzijns- en
gezondheidszorg. Enkele leden van het kabinet van Vlaams Minister Inge Vervotte
waren aanwezig bij die gesprekken. De gesprekken vonden plaats in
het Seppenshuis te Zoersel en kregen daarom de naam ‘Seppensgesprekken’.
Een eerste
denkgroep besprak ‘Nieuwe
trends in het ziekenhuislandschap’. Een tweede groep reflecteerde over de
vraag ‘waar de welzijnszorg eindigt en de gezondheidszorg begint, en hoe de
muurtjes tussen welzijn en gezondheid kunnen gesloopt worden’. De derde
denkgroep boog zich over de vraag
hoe we in de toekomst de ‘doelstellingen
van de preventieve gezondheidszorg
kunnen integreren in de globale
gezondheidszorg en wat de rol van de huisarts daarbij kan/moet zijn’.
Op
een afsluitende vergadering van alle denkgroepen in maart 2007 werd een
eindverslag besproken en werden een aantal beleidsvoorstellen geformuleerd. Dit
eindverslag met de aanbevelingen wordt aan de Minister overhandigd.
Gezien
de aard en het opzet van de ‘Seppensgesprekken’, komen in dit eindverslag
slechts een beperkt aantal thema’s aan bod, en dan nog op zeer partiële
wijze. Bovendien bevat de tekst ook een aantal vraagtekens en wordt voor tal van
punten de noodzaak aan meer onderzoek benadrukt. Het is dus zeker geen
allesomvattende ‘blauwdruk’ voor de toekomstige organisatie van de
gezondheids- en welzijnszorg in Vlaanderen, maar eerder een begin van en een
uitnodiging tot verdere reflectie.
1.
Over keuzen in de zorg
Steeds meer terreinen die vroeger buiten de
gezondheidszorg vielen, en problemen die als “lotgebonden” beschouwd werden,
behoren nu tot het terrein van de medische wetenschap (bv. fertiliteit,
predictieve geneeskunde, medicinale behandeling van gedragsproblemen zoals ADHD,
...). Hetzelfde geldt voor het zgn. ‘human enhancement’ dat aanstuurt op
‘verbetering’ van cognitieve en fysieke
capaciteiten van het individu (bv. esthetische geneeskunde, behandeling
psychische problemen...). Vele psychische en psychiatrische problemen die
vroeger als normaal werden beschouwd of werden opgevangen in het thuismilieu of
door mantelzorg, komen nu terecht bij professionele hulpverlening. Hoe moet de
overheid hierop reageren?
Psychische problemen worden gemedicaliseerd: als een
probleem in medische termen kan vertaald worden, lijkt het minder erg of wordt
het vaak gemakkelijker aanvaard. Een pil geven is gemakkelijker dan een
uitgebreid gesprek.
Daarnaast wordt de overheid gevraagd om in een
vroeger stadium op te treden (bvb. via opvoedingsbijstand, maatschappelijk werk,
... ) om te vermijden dat bepaalde situaties uiteindelijk leiden tot (ernstige)
psychische, sociale of medische problemen.
Er bestaat een grote ongelijkheid in het niveau van
zorg en ondersteuning naargelang de ‘doelgroep’ (gehandicapten/ouderen/geïnterneerden/allochtonen...).
Dit is niet alleen een economische kwestie: het heeft ook te maken met waarden
en ethische opvattingen, soms ook met maatschappelijke/politieke afwegingen. De
vraag is onder meer hoe de overheid een maatschappelijk draagvlak kan creëren
om daarover op zinnige wijze te discussiëren.
Sommige lobbygroepen hebben een grote impact op het
aanbod en de uitgaven in de gezondheids- en (in mindere mate) de welzijnszorg,
waardoor de manoeuvreerruimte van de overheid sterk beperkt wordt.
Het bestaande aanbod of de vraag van de cliënt/patiënt
kan niet altijd het enige uitgangspunt zijn voor het overheidsbeleid. Ook
ervaringsgegevens en gezondheidseconomische overwegingen zijn onvoldoende als
criterium wanneer het gaat om beslissingen over waarden en ethische vragen.
Bovendien mag de discussie niet beperkt worden tot artsen/hulpverleners; ook
andere actoren (inclusief patiënten, familie, zelfhulpgroepen...) moeten erbij
worden betrokken. Over de omvang van de
overheidsinspanningen moeten keuzen gemaakt worden: zij zijn niet onbeperkt.
1.1.
Beleidsvoorbereiding
Deze en andere vragen over leemten in de zorg, over
effectiviteit en doelmatigheid van preventie, zorg en ondersteuning, over keuzen
in zorg en ondersteuning, enz. onderstrepen het belang van meer en beter
beleidsvoorbereidend werk en wetenschappelijke beleidsondersteuning. Die
beleidsvoorbereiding behoort vandaag tot de opdrachten van het departement
Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, en van het Steunpunt beleidsgericht
wetenschappelijk onderzoek. De versterking ervan en de oprichting van een Vlaams
Kenniscentrum zijn het overwegen waard.
Dit wordt des te belangrijker als bij een volgende
staatshervorming bijkomende bevoegdheden worden overgeheveld. Wat er met de
huidige (federale) structuren en instellingen moet gebeuren in het kader van een
staatshervorming, en welke instrumenten binnen de Vlaamse overheid moeten
uitgebouwd worden, is momenteel onmogelijk te zeggen. Maar het kan niet de
bedoeling zijn dat bij een eventuele staatshervorming alleen de bevoegdheden
overgeheveld worden en voor de rest alles bij het oude blijft. We moeten
minstens de ambitie hebben en daartoe ook de nodige beleidsinstrumenten creëren,
om wat we zelf doen, ook effectief beter te doen.
1.2.
Zorgstrategische
blauwdruk
Naast een beleidsvoorbereidende functie, wordt ook
de nood gevoeld aan een instantie of instrument om subsidiedossiers in de
gezondheids- en welzijnssector te beoordelen en te sturen. In dat verband
pleiten we voor het opstellen van een zorgstrategische blauwdruk.
- Een dergelijke blauwdruk moet vertrekken van
behoefte-indicatoren en bevolkingsgegevens (bvb. vergrijzing...), en moet
gebaseerd zijn op kwaliteits- of outputcriteria (bvb. technologische evolutie,
toegankelijkheid...).
- De blauwdruk mag niet enkel de infrastructuur
betreffen, en kan niet beperkt blijven tot de sector van de ziekenhuizen.
- In
sectoren zoals de bejaardenzorg, gehandicaptenzorg, psychiatrie, bijzondere
jeugdzorg, … is het belangrijk dat de directe omgeving van de patiënt
(mantelzorg) door de overheid ondersteund wordt om ervoor te zorgen dat ze die
zorg aankan en dat residentiële opvang kan vermeden of minstens uitgesteld
worden.
- De blauwdruk moet bovendien evolutief zijn en
ruimte maken voor nieuwe ontwikkelingen, bvb. inzake zorg voor dementerenden en
chronisch zieken.
- Een dergelijke blauwdruk moet opgesteld worden in
nauw overleg met alle partners (voorzieningen, zorgverleners, ziekenfondsen,
gebruikers, ...). Maar het mag geen loutere optelling zijn van de wensen van die
partners; de eindverantwoordelijkheid ligt bij de overheid.
1.3.
Commercialisering
zorgsector
De
concentratie en samenwerking tussen ziekenhuizen zal zich in de toekomst verder
zetten. Bovendien is de intrede van (buitenlandse) commerciële groepen in de
ziekenhuissector en de zorgsector in het algemeen alleen nog een kwestie van
tijd. In sommige sectoren (vruchtbaarheidscentra, plastische chirurgie...)
bestaan de eerste puur commerciële initiatieven reeds. Ten slotte is er ook de
druk vanuit de Europese Unie tot deregulering en grotere marktwerking.
Wat
de internationalisering en de commercialisering (of ‘vermarkting’) van de
gezondheidszorg betreft, dreigt onder meer het gevaar dat alleen de commercieel
interessante (lees: winstgevende) sectoren hiervan zullen profiteren, terwijl
minder ‘interessante’ sectoren (zoals bvb. pediatrie, zorg voor chronisch
zieken, pijnbestrijding, revalidatie...) de dupe zullen worden. Commerciële
initiatieven in de zorgsector dreigen op termijn te leiden tot een segmentering
van de markt en een duale zorgsector.
Over
de wenselijkheid dan wel de omvang van de marktwerking in de zorgsector en over
de grenzen van commercialisering, is er terughoudendheid en lopen de meningen
uiteen. Wél bestaat er een consensus dat de overheid een belangrijke
regulerende en controlerende taak heeft om de commercialisering en de
internationalisering van de zorgsector in goede banen te leiden, excessen te
vermijden en de universele dienstverlening te garanderen.
Tegen
die achtergrond pleiten wij er alleszins voor dat de Vlaamse overheid op korte
termijn een eigen beleidsvisie terzake ontwikkelt, inclusief over de vraag wat
de precieze rol is van ziekenfondsen en private verzekeraars en over de
financiering van / toegankelijkheid tot de zorg. De Vlaamse regering moet in
nauw overleg met de Federale instanties, de discussies binnen de Europese Unie
opvolgen en waar nodig proberen bij te sturen.
Ten
slotte pleiten wij in dit perspectief voor de versterking van de
toezichtfunctie. De overheid heeft in ieder geval als taak toe te zien op de
naleving van normen inzake o.m.:
-
de regionale spreiding van diensten;
-
de minimale kwaliteit van de aangeboden dienstverlening;
-
de toegankelijkheid van de aangeboden dienstverlening;
-
de financiering en tariefstelling van de aangeboden dienstverlening en
producten;
-
de commerciële uitbating van diensten.
2. Aanbevelingen
voor een beter geïntegreerde zorg
Gezondheids- en welzijnszorg moet geen
‘producten’ of ‘diensten’ maar ‘oplossingen’ aanbieden.
Geconfronteerd met de grote versnippering van de welzijn- en gezondheidszorg,
moet de Vlaamse overheid resoluut kiezen voor een model van integratie waarbij
de samenwerking tussen disciplines (inclusief mantelzorg) en sectoren wordt
gestimuleerd. De focus van het beleid moet niet op de eerste plaats gericht zijn
op de structuren, maar wél op samenwerking en integratie rond specifieke
doelgroepen en probleemsituaties.
Daarbij moet men in de mate van het mogelijke
vertrekken van de bestaande overlegstructuren en samenwerkingsverbanden.
Cruciaal is aandacht voor de regie en een goede coördinatie van de zorg of
ondersteuning, met daaraan gekoppeld een of andere vorm van financiële
verantwoordelijkheid.
Verder dient onderzocht te worden wat hierbij de rol
kan of moet zijn van mantelzorgers en van gebruikersorganisaties en –groepen
en hoe die rol desgevallend kan verankerd worden.
Er moeten structureel ook meer links komen tussen
welzijn en gezondheid, met o.m. gemeenschappelijke beleidslijnen en
aanbevelingen, uitwisselbare patiëntenregistratie, ...
2.1.
Geïntegreerde zorg vereist bestuurlijke hervorming
Een belangrijke obstakel voor een meer geïntegreerde
gezondheids- en welzijnszorg is de betrokkenheid van verschillende bestuurlijke
niveaus (Federaal, Vlaanderen, provincies, gemeenten...) met eigen bevoegdheden,
structuren, financiële stromen en mechanismen, personeelsstatuten,
informaticasystemen, enz.
- De uitvoering van de resolutie van het Vlaamse
Parlement over de defederalisering van de gezondheidszorg is een noodzakelijke
voorwaarde voor een meer geïntegreerde gezondheidszorg in Vlaanderen. Ook
inzake jeugdzorg en maatschappelijke integratie is er behoefte aan integratie
van bevoegdheden. In afwachting daarvan moet de samenwerking tussen de
verschillende bestuurlijke niveaus (zowel Federaal-Vlaams maar ook binnen
Vlaanderen) alleszins dringend verbeterd worden.
- De integrale overheveling van de bevoegdheden (en
financiële middelen) inzake geestelijke gezondheidszorg, met o.m. een
uitbreiding van de taken van het Vlaams Agentschap voor Personen met een
Handicap (bv. psychosociale rehabilitatiecentra), is een belangrijke prioriteit.
Ook de integrale overheveling van de bevoegdheden (inclusief financiering)
inzake de ouderenzorg is nodig.
- De welzijnszorg moet intern beter geïntegreerd
worden, niet in het minst om vermenigvuldiging van intakegesprekken en
maatschappelijke onderzoeken te vermijden: de organisatie van uitwisseling en
integratie van cliëntendossiers is dringend nodig.
2.2. Geïntegreerde zorg vereist geïntegreerde
financiering
Vandaag is de financiering van de zorgsector in
belangrijke mate gericht op het aanbod en verticaal gesegmenteerd. Een
alternatief is een meer ‘horizontale’ financiering, vertrekkend van
specifieke groepen of problemen, met voor bepaalde groepen of probleemsituaties
geïntegreerde budgetten, over de grenzen van sectoren heen. Die horizontale
logica wordt momenteel toegepast in diverse (federale) zorgprogramma’s
(diabetes, dementie...). In afwachting van een verdere defederalisering van de
gezondheidszorg, moet de Vlaamse Gemeenschap betrokken worden bij die federale
projecten.
De Vlaamse overheid kan op dit vlak ook zelf
veranderingsprocessen op gang brengen met aangepaste financieringsmechanismen,
conventies... Men kan hierbij zowel denken aan het ter beschikking stellen van
een budget aan bepaalde individuen die daarmee zelf hun zorg of ondersteuning
financieren, als aan budgetten voor bepaalde hulpverleners om de zorg of
ondersteuning van specifieke groepen op zich te nemen.
Een voorbeeld hiervan kan ‘gedeelde ouderenzorg’
zijn. Wij stellen voor om een
pilootproject op te zetten met een ‘virtuele’ erkenning en
financiering van de ouderenzorg in hoofde van de zorgverstrekker-cliënt, niet
in hoofde van de structuur, zodat de doorstroming van (acuut) ziekenhuis naar
zorg in rusthuis, thuiszorg, diverse woonvormen, enz. soepeler kan verlopen. Bij
positieve evaluatie van een dergelijk project, kan het uitgebreid worden naar
andere sectoren van de gezondheids- en welzijnszorg.
2.3.
Loco-regionale netwerken
Voor een betere integratie van de gezondheids- en
welzijnsectoren is het regioniveau belangrijk. Op dit niveau opereren huisarts,
gehandicapten- en bejaardenzorg, geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg, enz.
Door hen samen te brengen in een loco-regionaal netwerk, ontstaat een
kader waardoor een adequaat antwoord kan geformuleerd worden op de concrete
‘levensvragen’ waarmee elk van die diensten te maken krijgen. Een soort
SEL’s, maar dan met striktere taakomschrijvingen en -afspraken en
verplichtingen.
Een dergelijk netwerk kan ook een middel zijn om
meer expertise inzake geestelijke gezondheidszorg ter beschikking te stellen van
andere welzijnssectoren waar die nu ontbreekt (ouderenzorg, bijzondere
jeugdzorg, gehandicaptenzorg, thuislozenzorg, justitieel welzijnswerk...). Dit
sluit aan bij de evolutie in de ziekenhuissector naar centra voor sterk
gespecialiseerde zorg, terwijl de andere zorg lokaal en ambulant verleend wordt
in poliklinieken, daghospitalen, lokale praktijken, ...
Er kunnen verschillende modellen naast elkaar
bestaan. Belangrijk is dat de spelers op het veld flexibel kunnen inspelen op de
behoeften in hun regio.We moeten wel vermijden om op loco-regionaal niveau
steeds nieuwe overleg- en samenwerkingsstructuren te creëren, vaak met een
andere gebiedsomschrijving; integratiemogelijkheden tussen de locale netwerken
verdienen onderzoek.
2.4.
Patiëntendossier/informatisering
Een betere integratie van de gezondheids- en
welzijnszorg vereist een betere en geïntegreerde (elektronische) registratie en
ontsluiting van patiënt- en outputgegevens. Dit is een belangrijke voorwaarde
voor een betere kwaliteitszorg en voor de beleidsvoorbereiding en –opvolging.
Voor
de overheid ligt hier een belangrijke stimulerende en regulerende taak.
-
De overheid moet de minimale registratienormen en gemeenschappelijk platforms en
standaarden vastleggen. De registratie gebeurt door iedereen op het veld, de
gegevens blijven decentraal gestockeerd.
-
De overheid legt toegangsnormen vast: wie krijgt toegang tot wat, beveiliging
volgens welke modaliteiten, hoe gekoppeld aan andere databanken... Ook zijn
normen nodig voor het gebruik van gegevens door wetenschappelijke instellingen,
beleid, …. Uitgangspunt moet een maximale uitwisseling en beschikbaarheid van
gegevens zijn, met de nodige garanties voor privacy en het voorkomen van
stigmatisering.
- Er moet meer koppeling en uitwisseling gebeuren
tussen patiëntengegevens van de eerste en de tweede lijn in de gezondheids- en
welzijnszorg. Een mogelijke eerste stap bestaat er in om er voor te zorgen dat
de hulpverleners minstens de geschiedenis van hun cliënt kennen: waar ze
geweest zijn, nog behandeld worden, eventueel zonder mededeling van de precieze
inhoud (diagnose, behandeling...) van het dossier. Een volgende stap is de
verruiming van de inhoud van het centraal medisch dossier tot o.m. emotionele en
psychische aspecten. Dergelijke systemen moeten organisch groeien en op
het terrein uitgetest worden (proefprojecten); de overheid kan
gegevensuitwisseling opleggen en algemene normen vastleggen.
De
Vlaamse overheid heeft op dit vlak momenteel beperkte bevoegdheden. Dat neemt
niet weg dat ze terzake in de mate van het mogelijke een eigen beleid moet
ontwikkelen en alleszins de nodige stimulansen moet geven.
Het eenheidsdossier gehandicaptenzorg waarover al
jaren gepraat wordt, moet nu eindelijk dringend ingevoerd worden zodat personen
met een handicap niet telkens opnieuw dezelfde medische attesten moeten
voorleggen of inschalingen moeten ondergaan om ondersteuning op diverse
terreinen te kunnen verkrijgen
3.
Aanbevelingen in verband met preventieve gezondheids- en welzijnszorg
In
het Vlaams Preventiedecreet wordt een recht op een maatschappelijk aanvaard
aanbod van preventieve gezondheidszorg gecreëerd. Momenteel investeren we minder dan één procent van het Riziv-budget in de
preventieve gezondheidszorg. Gelet op het toenemende belang van de primaire en
secundaire ziektepreventie (o.m. nieuwe vaccins, betere screeningsmethoden,
genetica...) zal het budget voor dit soort preventieve acties en interventies
moeten verhoogd worden. Hetzelfde geldt voor de
geestelijke gezondheidszorg en de welzijnszorg in de breedste zin van het woord.
Naast het voorkomen van ziekten en problemen omvat preventie ook het
bevorderen van gezondheid en welzijn door het beïnvloeden van endogene
(lichaamseigen) en exogene (leefstijl, sociale omgeving...) factoren en
determinanten. Ook op dit vlak heeft de overheid een belangrijke sturende rol te
spelen, o.m. door het formuleren van gezondheidsdoelstellingen die voor iedereen
moeten bereikt worden, en waarvoor de nodige middelen moeten vrijgemaakt worden.
De huidige, in
de praktijk soms geforceerde, scheiding tussen curatie (hoofdzakelijk
federaal/Riziv) en welzijn/preventie (hoofdzakelijk gemeenschappen) is zeker
niet bevorderlijk voor de versterking van het preventiebeleid.
3.1. Preventie en persoonlijke verantwoordelijkheid
Mogen we mensen afrekenen op een gebrek aan
persoonlijke verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid en welzijn. Kan het
individu dat (bewust) ongezond leeft (rookt, drinkt...) bestraft worden? Kan
(on)gezond gedrag verrekend worden in de eigen bijdrage aan de gezondheidszorg?
Bvb. kinderbijslag afhankelijk maken van vaccinaties? Premievermindering voor
niet-rokers, voor een goede BMI... ?
Hieromtrent zijn enkele principes geformuleerd.
- De toegang tot preventieve of curatieve zorg kan
niet afhankelijk gemaakt worden van het individuele risicogedrag. Anders dreigen
de groepen die het grootste risico lopen, uiteindelijk bestraft te worden. Het
Vlaams Preventiedecreet verbiedt dan ook principieel om het individu te
sanctioneren voor (risico)gedrag.
- Tegelijk moet de verantwoordelijkheid van elkeen
voor zijn eigen gezondheid en welzijn wel benadrukt worden. De overheid kan bvb.
niet aansprakelijk gesteld worden voor ongevallen of schade door een gebrek aan
voorzorgsmaatregelen of risicogedrag van een individu.
- De overheid kan maatregelen nemen om ongezond of
risicovol gedrag te ontraden, en omgekeerd om gezond gedrag te stimuleren, bvb.
door fiscale of parafiscale maatregelen (zoals accijnzen op tabaksproducten, op
ongezonde vetten, op alcohol...).
- De overheid kan dwingende maatregelen nemen om
risicogedrag te beteugelen wanneer door dit gedrag de gezondheid of het welzijn
van derden in gevaar wordt gebracht.
3.2.
Versterk doelgroepenbeleid
De huidige preventiesector is zeer sterk categoriaal
opgesplitst (alcoholpreventie, tabakspreventie, depressie, gezonde voeding...).
We stellen echter vast dat gezondheids- en welzijnsrisico’s en risicogedrag
zeer ongelijk verdeeld zijn. Wat voor de één een risico is, is dat niet
noodzakelijk voor de ander. Hoe lager op de sociale ladder, hoe groter ook de
mogelijke gevolgen van een risico. Voor een werkloze heeft ziekte vaak zwaardere
gevolgen dan voor een werkende. Ook bestaat er dikwijls een clustering van
risico’s volgens sociale gelaagdheid: risico’s trekken elkaar aan en
versterken elkaar (werkloze, laag opgeleide man, die rookt, drinkt, slecht eet,
zwaarlijvig en depressief is, weinig sociale contacten heeft,
etc.). Ook leeftijd, nationaliteit, enz. kunnen een rol spelen.
Een categoriale aanpak dreigt zijn doel voorbij te
schieten. Gezonde voeding kan bijvoorbeeld een waardevol thema zijn, maar het is
niet de eerste bekommernis voor een laag opgeleid, werkloos gezin met
drugsproblemen. Het helpt niet dat de folders toegankelijk zijn voor die mensen,
als de boodschap hen niet interesseert.
Daarom pleiten we voor een versterking van het
doelgroepenbeleid waarbij meer rekening wordt gehouden met de subjectieve
waarden, levenswijzen en
risico-elementen van die doelgroepen.
3.3.
Versterk kwaliteit preventiesector
Er bestaat een manifest gebrek aan
kwaliteitscontrole en effectmeting in de preventieve sector. Als preventie niet
op evidentie gesteund is, gebeurt ze beter niet. De kwaliteit en de
effectiviteit van preventieve interventies moet even rigoureus beoordeeld worden
als die van de curatieve sector, inclusief de kosteneffectiviteit en ethische
consequenties.
Wel moet de mogelijkheid bestaan om pilootprojecten
te financieren. Maar die moeten altijd gekoppeld worden aan onderzoek zodat
evaluatie mogelijk is.
Dat betekent onder meer dat:
- wie door de overheid gefinancierd wordt,
regelmatig verantwoording moet afleggen, en ook afgerekend kan worden;
- bij financiering rekening wordt gehouden met
aanbevelingen.
Bvb. diabetes: financiering in functie van het
opvolgen van een bepaalde procedure, zoals onderzoeken die volgens de
richtlijnen op geregelde tijdstippen moeten gebeuren.
Bvb. kankerscreening: screeningsmammografie
stimuleren en diagnostische mammografie financieel ontmoedigen.
Deze uitgangspunten moeten ook gelden voor de
preventieve welzijnssector, al kan daar structurele preventie moeilijker op
resultaat gemeten worden.
3.4.
Loco-regionale samenwerking
De effectiviteit van preventie gaat omhoog als
zorgverstrekkers, directe omgeving, media, enz, allemaal hetzelfde verhaal
vertellen. Daarom is het belangrijk op loco-regionaal niveau netwerken te
stimuleren rond bepaalde doelgroepen en/of thema’s, waarbij alle lokale
actoren zijn betrokken, ook mensen en instellingen van buiten de gezondheids-
en/of welzijnssector (bv. onderwijs, politie...). Het gaat daarbij niet alleen
om het ondersteunen van de verschillende actoren, maar ook om het samenspel
tussen die actoren. Ook het lokaal sociaal beleid moet ingeschakeld worden als
hefboom en legitiem overlegplatform met alle lokale actoren, o.m. om lokale
initiatieven in kaart te brengen en te coördineren.
We pleiten niet voor de oprichting van nieuwe
structuren of overlegorganen. Wel moeten bestaande initiatieven op
loco-regionaal vlak beter op elkaar afgestemd worden. Zo moet nagegaan worden of
en hoe de SIT’s, Logo’s en andere samenwerkingsverbanden in die zin kunnen
bijgestuurd en geheroriënteerd worden.
3.5.
Facettenbeleid
De belangrijkste (vroegtijdige) doodsoorzaken hebben
nauwelijks te maken met geneeskunde, wel met (ongezonde) levensstijl, woon- en
werkomgeving... Hetzelfde geldt voor heel wat welzijnsproblemen. Preventie mag
dus niet beperkt blijven tot het individu, maar moet de context/omgeving mee in
het beleid betrekken. Daarom pleiten we ervoor dat de Vlaamse overheid bij
overheidsbeslissingen over tewerkstelling, onderwijs, milieu, enz., de impact
gezondheid en welzijn mee in overweging neemt. Een
‘gezondheids/welzijnseffectenrapport’ kan daarvoor een instrument zijn.
3.6. Een proactief beschermingsbeleid.
Er is een groeiend aanbod van allerlei producten en diensten die
pretenderen de gezondheid of het welzijn te bevorderen. Daarnaast zijn er
producten en diensten die mogelijk een bedreiging vormen voor de gezondheid of
het welzijn. Daarom is de reglementerende taak van de overheid steeds
belangrijker.
Dit betreft onder meer:
- reclamebeteugeling (‘nieuwe’ ziekten of problemen, ongenuanceerde
boodschappen in de media...);
- beteugeling van risicogedrag dat de gezondheid of het welzijn van
derden in gevaar brengt (verkeer, roken, drugs, wapens...);
- veiligheid van consumptiegoederen (bv. auto’s,
speelgoed);
- voedingsreglementering (bv. minder zout in de
voeding, functionele voeding...);
- toezicht op preventieve testkits;
- toezicht op gezondheidsinformatie (o.m. internet).
Omgekeerd kan de overheid, naar het voorbeeld van
het milieubeleid, een stimulerend beleid voeren ten aanzien van initiatieven of
producten die gezondheid/welzijn bevorderen, o.m. door fiscale maatregelen.
Alhoewel het hier vooral om Europese en federale bevoegdheden gaat, moet
ook de Vlaamse overheid haar bevoegdheden op dit vlak uitputten.
4. Aanbevelingen
in verband met de huisartsgeneeskunde
4.1.
Centrale onthaalfunctie
Geconfronteerd met de grote versnippering en
categorisering van de welzijns- en gezondheidszorg, pleiten we voor een centrale
onthaal- en toeleidingstructuur op de eerste lijn: een coachfunctie, die niet
alle problemen probeert op te lossen, maar een juiste inschatting van de
problematiek kan maken en garandeert dat de cliënt/patiënt zo snel mogelijk de
juiste stappen zet en dat zijn traject optimaal opgevolgd wordt. Mensen vinden
nu vaak hun weg niet in de veelheid van structuren en diensten. Met als gevolg
tijdverlies, overlappingen, inadequate hulp, enz. Bovendien vereisen niet alle
gezondheids- en welzijnsproblemen een sterk gespecialiseerde of
interdisciplinaire opvang. Nu wordt op eenvoudige vragen al te vaak een te
complex antwoord gegeven.
Wij zijn van oordeel dat daarvoor geen nieuwe
structuren nodig zijn. Er kan gebruik
gemaakt worden van de bestaande structuren. Heel wat argumenten pleiten ervoor
om aan de huisarts op dit vlak alleszins een belangrijke, maar zeker
geen exclusieve rol toe te kennen.
- De consultatie van een huisarts is laagdrempelig,
en hij/zij is zeer beschikbaar.
- De huisarts is lokaal sterk ingebed.
- De huisartsen hebben nu al een centrale plaats op
de eerste lijn. Zij weten vaak als
enige wat er rond de patiënt gebeurt.
- Vele niet-medische problemen komen nu al bij
huisartsen. Zij zijn vaak het eerste
aanspreekpunt voor tal van emotionele en psychische problemen.
Ook op het vlak van de (ziekte)preventie pleiten een
aantal elementen ervoor om de huisarts een grotere rol toe te kennen. Onder meer
het optreden van de huisarts in korte, patiëntgerichte interventies (bvb.
rookstop, drinkgedrag) kan cruciaal zijn. Ook de link curatie/preventie is heel
belangrijk. Anderzijds is de huisarts minder gewend om met populaties te werken,
bvb. 40-jarige vrouwen met borstkankerrisico.
Indien de huisarts die coachfunctie moet opnemen en
een grotere rol moet spelen in de preventieve (gezondheids)zorg, dan zijn wel
een aantal aanpassingen aan de financiering, de organisatie, en de opleiding van
de huisarts vereist.
4.2.
Organisatie
We moeten vermijden dat we de huisartsen overvragen
of hun klinische opdrachten uithollen. Daarnaast moeten we ook rekening houden
met de verwachte vermindering van het aantal huisartsen (zowel in absolute
aantallen als in beschikbaarheid). Het kan aangewezen zijn om rond de huisarts
(op vrijwillige basis!) een bredere competentie op te bouwen, een cluster van
verschillende mensen.
Op het niveau van de huisartsenpraktijk moet de
overheid geen specifiek organisatiemodel (solo- of groepspraktijk,
wijkgezondheidscentrum...) naar voor schuiven. Meerdere praktijkformules moeten
mogelijk zijn, in functie van de plaatselijke omstandigheden en voorkeuren. Wél
moet de overheid interdisciplinaire en transmurale samenwerking via en rond de
huisarts mogelijk maken en stimuleren.
Enkele voorstellen:
-
bevorderen van de aanwerving van huisarts-assistenten die een aantal
taken kunnen overnemen;
-
samenwerkingsvormen mogelijk maken, bvb. via de inschakeling van een
psycholoog, diëtist, maatschappelijk werker, enz. in of rond de
huisartsenpraktijk. De huisarts moet binnen deze constellatie wel een
‘generalist’ blijven, het is niet de bedoeling om polikliniekjes op te
richten met verschillende ‘specialisten’ die naast elkaar werken.
Een tweede niveau is de lokale samenwerking van
huisartsenpraktijken met andere disciplines en instanties (zoals K&G,
CLB...) rond specifieke problemen (bvb. diabetes, ouderenzorg, palliatieve
zorg,...) en rond specifieke populaties (bvb. vrouwen van een bepaalde leeftijd,
dus niet alleen hun patiënten, maar een hele groep; allochtonen...). In feite
is het deze idee die aan de basis ligt van de SEL’s. Ook hier moeten
verschillende formules mogelijk zijn, afhankelijk van lokale omstandigheden en
gevoeligheden. Wel moeten aan dergelijke samenwerkingsvormen bepaalde
voorwaarden gekoppeld worden (bvb. een bepaald percentage van de doelgroep moet
bereikt worden) en er moet een registratiesysteem bestaan, mede om na te gaan
wie wel en niet wordt bereikt.
4.3.
Financiering
Een andere organisatie van de huisarts en de
huisartsenpraktijken vereist een andere financiering. De huidige betaling per
prestatie is een handicap. Dat leidt er o.m. toe dat de zorg te veel wordt georiënteerd
naar terugbetaalde zorg, dat huisartsen die veel tijd besteden aan hun patiënten
in feite financieel gesanctioneerd worden, dat er geen financiering is voorzien
voor overleg met collega’s en andere hulpverleners, voor investeringen in
infrastructuur en informatica, enz. Een huisartsenpraktijk zal daarom minstens
gedeeltelijk niet-prestatiegebonden moeten gefinancierd worden: forfaitair,
resultaatgericht, …. Uiteraard moet die extra financiering gekoppeld worden
aan duidelijke taakafspraken, kwaliteitseisen en resultaatgegevens.
De preventieve rol van de huisarts kan door een
aantal punctuele maatregelen gestimuleerd worden, o.m.:
- extra financiering in functie van bepaalde
doelstellingen (bvb. wie erin slaagt meer mensen te laten screenen, meer
contacten per honderd patiënten over rookstop, meer patiënten boven 65 jaar
die griepvaccin hebben gekregen...);
- extra financiering voor huisartsen die met hun
patiënten, naar het model van een pensioenplan, een soort gezondheids- en
welzijnsplan opstellen met een gezondere levensstijl;
- een budget voor een groep huisartsen uit een
regio, dat hen toelaat om mensen af te vaardigen in preventie-initiatieven (bvb.
logo’s), om afspraken te maken over taakverdeling met geestelijke gezondheid,
sociaal-cultureel werk, enz. Nu worden wel de logo’s gefinancierd, maar niet de huisartsen die
daaraan meewerken.
4.4. Opleiding
Nieuwe taken stellen ook nieuwe
vereisten aan opleiding. Momenteel is de basisopleiding aan de universiteiten
te specialistisch en te sterk gericht op (medische) pathologie, op
technieken en curatie. Aspecten zoals samenwerking op de eerste lijn,
psychosociale problemen, holistische benadering, communicatieve vaardigheiden,
gezinsgeneeskunde, preventieve zorg... kunnen niet uitsluitend in de toch vrij
korte driejarige specialisatieopleiding van de huisarts worden aangeboden.
De medische opleiding in het algemeen,
en die van toekomstige huisartsen in het bijzonder moet daarom anders ingevuld
worden, met meer aandacht voor o.m. de psychosociale en sociaal-economische
achtergrond, integratievaardigheden, communicatieve vaardigheden,
maatschappelijke vaardigheden, enzomeer.
Huisartsgeneeskunde moet als een
aantrekkelijke specialisatierichting in een vroeger stadium aan bod komen.
5. Aanbevelingen
betreffende de ziekenhuissector
5.1. Ziekenhuisfinanciering concentreren in één
hand
De
huidige ziekenhuisfinanciering is
zeer complex, ondoorzichtig, en sterk versnipperd. Dat heeft onder meer te maken
met de bevoegdheidsverdeling (federaal, gemeenschappen). Op termijn moet de
volledige ziekenhuisfinanciering geconcentreerd worden in één hand, door een
wijziging van de bijzondere wet.
Het
lijkt logisch om in eerste instantie de financiering van investeringen en
innovatie in één hand te bundelen en integraal over te hevelen naar de
Gemeenschappen, zodat de Gemeenschappen via het investeringsbeleid gewenste
ontwikkelingen kunnen stimuleren, en ongewenste evoluties kunnen afremmen. Dit
lijkt ons echter geen goede oplossing als de andere financiële stromen federaal
blijven. Zo lang je de investeringsuitgaven niet kunt koppelen aan het beleid
inzake de lopende uitgaven, heeft dat weinig zin.
De vraag dringt zich dan ook op of het nog langer
zinvol is dat de Vlaamse regering, in de huidige omstandigheden en in afwachting
van een verdere defederalisering van de volledige ziekenhuisfinanciering, een
deel van de ziekenhuisinfrastructuur financiert. Met name dient onderzocht te
worden of de Vipa-financiering tot nu toe (voldoende) heeft gespeeld als hefboom
voor een eigen zorgstrategische planning en heeft bijgedragen tot eigen
accenten. Indien het antwoord op die vraag negatief is, moet overwogen worden om
(minstens een deel van) die Vipa-financiering te heroriënteren naar andere
prioriteiten, bv. informaticatechnologie, huisartsgeneeskunde en eerste lijn,
preventie, ...
5.2.
De goede schaalgrootte
Aan
de verdere concentratiebeweging in de ziekenhuissector zijn positieve en
negatieve aspecten verbonden. Positief is bijvoorbeeld dat samenwerking/fusie
kansen biedt op betere zorg, dat (kostelijke) overlappingen en vermenigvuldiging
van diensten worden vermeden en zo schaalvoordelen worden gerealiseerd, dat onze
ziekenhuizen beter gewapend zijn tegen (buitenlandse) concurrentie. Negatief is
onder meer het risico op feitelijke monopolies en een gebrek aan regionale
spreiding van ziekenhuisdiensten.
In
de groep heerst alleszins de overtuiging dat mastodontziekenhuizen (meer dan
1000 bedden op één locatie) in de toekomst moeten vermeden worden, en dat
beter geopteerd wordt voor kleinere entiteiten, eventueel wel onder één
bestuur.
5.3.
Meer financiële autonomie
De
ziekenhuizen hebben vandaag inzake investeringsdossiers te weinig autonomie om
snel en flexibel te kunnen inspelen op allerlei veranderingen
(daghospitalisatie, technologische evoluties, spoedgevallen...). Over dergelijke
investeringsdossiers zou binnen het normale bestuursmandaat van de organisatie
moeten kunnen beslist worden.
Concreet stellen we voor een bepaald percentage van
de normale investeringsfinanciering te reserveren voor continue investeringen,
zonder aparte financiering voor ieder project. Er is wel een toetsing nodig op
basis van het zorgstrategisch plan voor de regio en voor Vlaanderen, en aan de
hand van specifieke kwaliteitsparameters.
5.4.
Financiering in functie van behoeften
De ziekenhuisfinanciering is nu vooral
aanbodgericht, in functie van de prioriteiten van de ziekenhuizen/diensten en de
artsen(associaties), de beschikbaarheid van technologie en/of medewerkers, enz.
Segmenten waar weinig te halen valt voor het ziekenhuis en/of de artsen, dreigen
niet of minimaal bediend te worden. De sector van de acute zorg zit meestal
goed. Problemen bestaan o.m. bij chronische patiënten en in de revalidatie na
de acute fase.
De overheid moet het aanbod in de toekomst meer
sturen in functie van de behoeften en de problemen: leemten zichtbaar maken en
correcties aanbrengen, bv. chronische patiënten, psychiatrische patiënten (cfr. ‘Zorgstrategische blauwdruk’)
5.5.
Suggesties in verband met de kwaliteitszorg
Er
bestaan grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen/diensten. Iedereen in de
sector weet waar goede en slechte ziekenhuizen/diensten zitten, maar er gebeurt
weinig of niets met die informatie. Bovendien worden alle ziekenhuizen op
dezelfde manier gefinancierd, ongeacht de geleverde kwaliteit.
Kwaliteitsbewaking is nochtans een primaire taak van de overheid. Om de
kwaliteitszorg in de ziekenhuissector te optimaliseren, doen we volgende
suggesties:
-
De ziekenhuisfinanciering moet meer resultaatgericht zijn, gekoppeld aan een
kwaliteit/resultaatmeting die nochtans patiëntenselectie moet vermijden.
Financiering
kan tot op zekere hoogte ook afhankelijk gemaakt worden van proces-indicatoren,
waarbij nagegaan wordt of er een minimale structuur aanwezig is die de kans op
een gunstige resultaat optimaliseert.
-
De bestaande inspectiediensten moeten op termijn samengesmolten worden tot één
enkele inspectiedienst. In afwachting daarvan moet de samenwerking tussen de
federale en Vlaamse inspectiediensten versterkt worden, met bvb. een globale
audit, op basis van gemeenschappelijke parameters, en het uitwisselen van
gegevens.
-
Naast externe inspectie moet de overheid de sector (financieel) motiveren om een
eigen accreditatiesysteem met peer review te organiseren, waarbij bepaalde
kwaliteitsparameters worden getoetst en verbeteringstrajecten worden
voorgesteld. Maar het mag geen formalisme worden, waarbij het proces
belangrijker wordt dan het resultaat.
-
De auditverslagen van de Vlaamse Gemeenschap zijn in het kader van openbaarheid
van bestuur voor iedereen toegankelijk. Alhoewel deze kwaliteitsgegevens vooral
bedoeld zijn voor intern gebruik, kan overwogen worden om deze informatie op een
gecontroleerde manier ruimer bekend te maken, bvb. via de huisartsen (of de
ziekenfondsen?). Dit geldt ook voor andere gegevens (bvb. MKG-gegevens over
complicatierisico’s, perinatale registratiegegevens over keizersneden...).
5.6.
Grotere autonomie inzake personeelsbeleid
De
vraag rijst of wij in de toekomst voldoende mensen zullen vinden om alle
zorgtaken op te nemen, zowel in de residentiële als de ambulante sector.
Nu
al dreigt er een tekort zowel aan gespecialiseerde verpleegkundigen in bepaalde
disciplines als aan generalistische ‘zorgkundigen’. Dat heeft onder meer te
maken met evoluties in de behoeften, vereiste kennis en kunde, aspiraties van
personeel (vervrouwelijking, werk-gezin...), maar ook met te lage honorering,
slechte arbeidsomstandigheden en onvoldoende omkadering, gebrekkige
loopbaanplanning, enz.
Ook in bepaalde artsenspecialismen dreigt een tekort
omdat ze, in vergelijking met andere specialismen, slecht vergoed worden, omdat
ze zich moeten inkopen in associaties, enz.
Ook op dit vlak pleiten we voor een grotere
autonomie van de ziekenhuizen, inclusief een grotere financiële autonomie. In
plaats van het huidige systeem waarbij de financiering gekoppeld is aan strikte
personeelsnormen, moeten we streven naar een meer globaal financieringssysteem
waarbij de ziekenhuizen zelf (tot op zekere hoogte) kunnen bepalen waar ze welke
middelen inzetten en met welk personeel.
Tegenover die grotere autonomie staat natuurlijk een
grotere responsabilisering. De financiering wordt niet langer afhankelijk van
het respecteren van bepaalde (personeels)normen, maar wel van het behalen van
bepaalde kwaliteit- en outputcriteria. Bovendien zullen de ziekenhuisdirecties
meer dan nu verantwoordelijk moeten worden als werkgevers (ook bij
onderhandelingen met het personeel en de vakbonden).
Daarnaast kunnen ook een aantal punctuele
maatregelen in overweging worden genomen:
- horizontale carrières in de verpleging moeten
gestimuleerd worden via systemen van financiële promotie. Tegelijk moet de
financiële enveloppe om leidinggevend personeel in het ziekenhuis beter te
vergoeden, uitgebreid worden;
- specialisering en bijkomende vorming van
verpleegkundigen moet beter gehonoreerd worden;
- de (Federale) wetgeving op de beroepsuitoefening
moet aangepast worden;
- de instroom van allochtoon personeel moet sterker
gestimuleerd worden;
- de interactie tussen opleidingen verpleegkunde en
ziekenhuis- (en RVT-) sector moet verbeterd worden.
________________________
Deelnemers aan de gesprekken:
Lieven Annemans, Bea Cantillon, Bob Cools, Jo De
Cock, Peter Degadt, Wivina Demeester, Joke Denekens, Gilbert De Swert, Leo
Deville,Dirk Dewolf, Marie-Jeanne Festjens, Jan Heyrman, Bruno Holthof, Gaby
Jennes, Jos Kesenne, Willem Lemmens, Paul Maertens, Magda Mertens-Doms, Pierre
Mertens, Koen Michiels, Catherine Molleman, Herman Nys, Koen Raes, Walter
Sermeus, Sonja Teughels, Bart Van Baelen, Marc Van De Gucht, Bernadette Vanden
Heuvel, Chris Vander Auwera, Robert Van Der stichele, Guido Van Oevelen, Rosette
Van Overvelt, Josse Vansteenberge