SEPPENSGESPREKKEN

TOEKOMSTPERSPECTIEVEN IN DE WELZIJNS- EN GEZONDHEIDSZORG

 

Eindverslag & aanbevelingen

 

 

Inleiding

 

Beleid uitstippelen op lange termijn is voor politici een  moeilijke opdracht. Van hen wordt dat immers wel verwacht, maar tegelijk worden ze vooral beoordeeld op de actualiteit van de dag en op hun dagelijkse beslissingen. Gezien zeker de gezondheids- en welzijnszorg een langetermijnbeleid vereisen, zijn in het najaar van 2006, op initiatief van Wivina Demeester, drie denkgroepen samengekomen om in een informele sfeer na te denken over ‘Toekomstperspectieven in de welzijns- en gezondheidszorg’. De werkgroepen bestonden ieder uit een tien- tot vijftiental personen die vanuit hun ervaring kunnen bijdragen tot nieuwe ideeën voor de welzijns- en gezondheidszorg. Enkele leden van het kabinet van Vlaams Minister Inge Vervotte waren  aanwezig bij die gesprekken. De gesprekken vonden plaats in het Seppenshuis te Zoersel en kregen daarom de naam  ‘Seppensgesprekken’.

 

Een eerste denkgroep besprak ‘Nieuwe trends in het ziekenhuislandschap’. Een tweede groep reflecteerde over de vraag ‘waar de welzijnszorg eindigt en de gezondheidszorg begint, en hoe de muurtjes tussen welzijn en gezondheid kunnen gesloopt worden’. De derde denkgroep boog zich over de vraag hoe we in de toekomst de ‘doelstellingen van de preventieve gezondheidszorg kunnen integreren in de globale gezondheidszorg en wat de rol van de huisarts daarbij kan/moet zijn’.

Op een afsluitende vergadering van alle denkgroepen in maart 2007 werd een eindverslag besproken en werden een aantal beleidsvoorstellen geformuleerd. Dit eindverslag met de aanbevelingen wordt aan de Minister overhandigd.

 

Gezien de aard en het opzet van de ‘Seppensgesprekken’, komen in dit eindverslag slechts een beperkt aantal thema’s aan bod, en dan nog op zeer partiële wijze. Bovendien bevat de tekst ook een aantal vraagtekens en wordt voor tal van punten de noodzaak aan meer onderzoek benadrukt. Het is dus zeker geen allesomvattende ‘blauwdruk’ voor de toekomstige organisatie van de gezondheids- en welzijnszorg in Vlaanderen, maar eerder een begin van en een uitnodiging tot verdere reflectie.

 


1. Over keuzen in de zorg

 

Steeds meer terreinen die vroeger buiten de gezondheidszorg vielen, en problemen die als “lotgebonden” beschouwd werden, behoren nu tot het terrein van de medische wetenschap (bv. fertiliteit, predictieve geneeskunde, medicinale behandeling van gedragsproblemen zoals ADHD, ...). Hetzelfde geldt voor het zgn. ‘human enhancement’ dat aanstuurt op ‘verbetering’ van cognitieve en fysieke capaciteiten van het individu (bv. esthetische geneeskunde, behandeling psychische problemen...). Vele psychische en psychiatrische problemen die vroeger als normaal werden beschouwd of werden opgevangen in het thuismilieu of door mantelzorg, komen nu terecht bij professionele hulpverlening. Hoe moet de overheid hierop reageren?

Psychische problemen worden gemedicaliseerd: als een probleem in medische termen kan vertaald worden, lijkt het minder erg of wordt het vaak gemakkelijker aanvaard. Een pil geven is gemakkelijker dan een uitgebreid gesprek.

 

Daarnaast wordt de overheid gevraagd om in een vroeger stadium op te treden (bvb. via opvoedingsbijstand, maatschappelijk werk, ... ) om te vermijden dat bepaalde situaties uiteindelijk leiden tot (ernstige) psychische, sociale of medische problemen.

 

Er bestaat een grote ongelijkheid in het niveau van zorg en ondersteuning naargelang de ‘doelgroep’ (gehandicapten/ouderen/geïnterneerden/allochtonen...). Dit is niet alleen een economische kwestie: het heeft ook te maken met waarden en ethische opvattingen, soms ook met maatschappelijke/politieke afwegingen. De vraag is onder meer hoe de overheid een maatschappelijk draagvlak kan creëren om daarover op zinnige wijze te discussiëren.

Sommige lobbygroepen hebben een grote impact op het aanbod en de uitgaven in de gezondheids- en (in mindere mate) de welzijnszorg, waardoor de manoeuvreerruimte van de overheid sterk beperkt wordt.

 

Het bestaande aanbod of de vraag van de cliënt/patiënt kan niet altijd het enige uitgangspunt zijn voor het overheidsbeleid. Ook ervaringsgegevens en gezondheidseconomische overwegingen zijn onvoldoende als criterium wanneer het gaat om beslissingen over waarden en ethische vragen. Bovendien mag de discussie niet beperkt worden tot artsen/hulpverleners; ook andere actoren (inclusief patiënten, familie, zelfhulpgroepen...) moeten erbij worden betrokken. Over de omvang van  de overheidsinspanningen moeten keuzen gemaakt worden: zij zijn niet onbeperkt.

 

 

1.1.             Beleidsvoorbereiding

 

Deze en andere vragen over leemten in de zorg, over effectiviteit en doelmatigheid van preventie, zorg en ondersteuning, over keuzen in zorg en ondersteuning, enz. onderstrepen het belang van meer en beter beleidsvoorbereidend werk en wetenschappelijke beleidsondersteuning. Die beleidsvoorbereiding behoort vandaag tot de opdrachten van het departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, en van het Steunpunt beleidsgericht wetenschappelijk onderzoek. De versterking ervan en de oprichting van een Vlaams Kenniscentrum zijn het overwegen waard.

 

 

Dit wordt des te belangrijker als bij een volgende staatshervorming bijkomende bevoegdheden worden overgeheveld. Wat er met de huidige (federale) structuren en instellingen moet gebeuren in het kader van een staatshervorming, en welke instrumenten binnen de Vlaamse overheid moeten uitgebouwd worden, is momenteel onmogelijk te zeggen. Maar het kan niet de bedoeling zijn dat bij een eventuele staatshervorming alleen de bevoegdheden overgeheveld worden en voor de rest alles bij het oude blijft. We moeten minstens de ambitie hebben en daartoe ook de nodige beleidsinstrumenten creëren, om wat we zelf doen, ook effectief beter te doen.

 

1.2.             Zorgstrategische blauwdruk

 

Naast een beleidsvoorbereidende functie, wordt ook de nood gevoeld aan een instantie of instrument om subsidiedossiers in de gezondheids- en welzijnssector te beoordelen en te sturen. In dat verband pleiten we voor het opstellen van een zorgstrategische blauwdruk.

 

- Een dergelijke blauwdruk moet vertrekken van behoefte-indicatoren en bevolkingsgegevens (bvb. vergrijzing...), en moet gebaseerd zijn op kwaliteits- of outputcriteria (bvb. technologische evolutie, toegankelijkheid...).

- De blauwdruk mag niet enkel de infrastructuur betreffen, en kan niet beperkt blijven tot de sector van de ziekenhuizen.

 - In sectoren zoals de bejaardenzorg, gehandicaptenzorg, psychiatrie, bijzondere jeugdzorg, … is het belangrijk dat de directe omgeving van de patiënt (mantelzorg) door de overheid ondersteund wordt om ervoor te zorgen dat ze die zorg aankan en dat residentiële opvang kan vermeden of minstens uitgesteld worden.

- De blauwdruk moet bovendien evolutief zijn en ruimte maken voor nieuwe ontwikkelingen, bvb. inzake zorg voor dementerenden en chronisch zieken.

- Een dergelijke blauwdruk moet opgesteld worden in nauw overleg met alle partners (voorzieningen, zorgverleners, ziekenfondsen, gebruikers, ...). Maar het mag geen loutere optelling zijn van de wensen van die partners; de eindverantwoordelijkheid ligt bij de overheid.

 

1.3.             Commercialisering zorgsector

 

De concentratie en samenwerking tussen ziekenhuizen zal zich in de toekomst verder zetten. Bovendien is de intrede van (buitenlandse) commerciële groepen in de ziekenhuissector en de zorgsector in het algemeen alleen nog een kwestie van tijd. In sommige sectoren (vruchtbaarheidscentra, plastische chirurgie...) bestaan de eerste puur commerciële initiatieven reeds. Ten slotte is er ook de druk vanuit de Europese Unie tot deregulering en grotere marktwerking.

 

Wat de internationalisering en de commercialisering (of ‘vermarkting’) van de gezondheidszorg betreft, dreigt onder meer het gevaar dat alleen de commercieel interessante (lees: winstgevende) sectoren hiervan zullen profiteren, terwijl minder ‘interessante’ sectoren (zoals bvb. pediatrie, zorg voor chronisch zieken, pijnbestrijding, revalidatie...) de dupe zullen worden. Commerciële initiatieven in de zorgsector dreigen op termijn te leiden tot een segmentering van de markt en een duale zorgsector.

 

Over de wenselijkheid dan wel de omvang van de marktwerking in de zorgsector en over de grenzen van commercialisering, is er terughoudendheid en lopen de meningen uiteen. Wél bestaat er een consensus dat de overheid een belangrijke regulerende en controlerende taak heeft om de commercialisering en de internationalisering van de zorgsector in goede banen te leiden, excessen te vermijden en de universele dienstverlening te garanderen.

 

Tegen die achtergrond pleiten wij er alleszins voor dat de Vlaamse overheid op korte termijn een eigen beleidsvisie terzake ontwikkelt, inclusief over de vraag wat de precieze rol is van ziekenfondsen en private verzekeraars en over de financiering van / toegankelijkheid tot de zorg. De Vlaamse regering moet in nauw overleg met de Federale instanties, de discussies binnen de Europese Unie opvolgen en waar nodig proberen bij te sturen.

 

Ten slotte pleiten wij in dit perspectief voor de versterking van de toezichtfunctie. De overheid heeft in ieder geval als taak toe te zien op de naleving van normen inzake o.m.:

-         de regionale spreiding van diensten;

-         de minimale kwaliteit van de aangeboden dienstverlening;

-         de toegankelijkheid van de aangeboden dienstverlening;

-         de financiering en tariefstelling van de aangeboden dienstverlening en producten;

-         de commerciële uitbating van diensten.

 

 


2. Aanbevelingen voor een beter geïntegreerde zorg

 

Gezondheids- en welzijnszorg moet geen ‘producten’ of ‘diensten’ maar ‘oplossingen’ aanbieden. Geconfronteerd met de grote versnippering van de welzijn- en gezondheidszorg, moet de Vlaamse overheid resoluut kiezen voor een model van integratie waarbij de samenwerking tussen disciplines (inclusief mantelzorg) en sectoren wordt gestimuleerd. De focus van het beleid moet niet op de eerste plaats gericht zijn op de structuren, maar wél op samenwerking en integratie rond specifieke doelgroepen en probleemsituaties.

Daarbij moet men in de mate van het mogelijke vertrekken van de bestaande overlegstructuren en samenwerkingsverbanden. Cruciaal is aandacht voor de regie en een goede coördinatie van de zorg of ondersteuning, met daaraan gekoppeld een of andere vorm van financiële verantwoordelijkheid.

Verder dient onderzocht te worden wat hierbij de rol kan of moet zijn van mantelzorgers en van gebruikersorganisaties en –groepen en hoe die rol desgevallend kan verankerd worden.

Er moeten structureel ook meer links komen tussen welzijn en gezondheid, met o.m. gemeenschappelijke beleidslijnen en aanbevelingen, uitwisselbare patiëntenregistratie, ...

 

 

2.1. Geïntegreerde zorg vereist bestuurlijke hervorming

 

Een belangrijke obstakel voor een meer geïntegreerde gezondheids- en welzijnszorg is de betrokkenheid van verschillende bestuurlijke niveaus (Federaal, Vlaanderen, provincies, gemeenten...) met eigen bevoegdheden, structuren, financiële stromen en mechanismen, personeelsstatuten, informaticasystemen, enz.

 

- De uitvoering van de resolutie van het Vlaamse Parlement over de defederalisering van de gezondheidszorg is een noodzakelijke voorwaarde voor een meer geïntegreerde gezondheidszorg in Vlaanderen. Ook inzake jeugdzorg en maatschappelijke integratie is er behoefte aan integratie van bevoegdheden. In afwachting daarvan moet de samenwerking tussen de verschillende bestuurlijke niveaus (zowel Federaal-Vlaams maar ook binnen Vlaanderen) alleszins dringend verbeterd worden.

- De integrale overheveling van de bevoegdheden (en financiële middelen) inzake geestelijke gezondheidszorg, met o.m. een uitbreiding van de taken van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (bv. psychosociale rehabilitatiecentra), is een belangrijke prioriteit. Ook de integrale overheveling van de bevoegdheden (inclusief financiering) inzake de ouderenzorg is nodig.

- De welzijnszorg moet intern beter geïntegreerd worden, niet in het minst om vermenigvuldiging van intakegesprekken en maatschappelijke onderzoeken te vermijden: de organisatie van uitwisseling en integratie van cliëntendossiers is dringend nodig.

 

 

 

 

 

2.2. Geïntegreerde zorg vereist geïntegreerde financiering

 

Vandaag is de financiering van de zorgsector in belangrijke mate gericht op het aanbod en verticaal gesegmenteerd. Een alternatief is een meer ‘horizontale’ financiering, vertrekkend van specifieke groepen of problemen, met voor bepaalde groepen of probleemsituaties geïntegreerde budgetten, over de grenzen van sectoren heen. Die horizontale logica wordt momenteel toegepast in diverse (federale) zorgprogramma’s (diabetes, dementie...). In afwachting van een verdere defederalisering van de gezondheidszorg, moet de Vlaamse Gemeenschap betrokken worden bij die federale projecten.

 

De Vlaamse overheid kan op dit vlak ook zelf veranderingsprocessen op gang brengen met aangepaste financieringsmechanismen, conventies... Men kan hierbij zowel denken aan het ter beschikking stellen van een budget aan bepaalde individuen die daarmee zelf hun zorg of ondersteuning financieren, als aan budgetten voor bepaalde hulpverleners om de zorg of ondersteuning van specifieke groepen op zich te nemen.

 

Een voorbeeld hiervan kan ‘gedeelde ouderenzorg’ zijn. Wij stellen voor om een  pilootproject op te zetten met een ‘virtuele’ erkenning en financiering van de ouderenzorg in hoofde van de zorgverstrekker-cliënt, niet in hoofde van de structuur, zodat de doorstroming van (acuut) ziekenhuis naar zorg in rusthuis, thuiszorg, diverse woonvormen, enz. soepeler kan verlopen. Bij positieve evaluatie van een dergelijk project, kan het uitgebreid worden naar andere sectoren van de gezondheids- en welzijnszorg.

 

2.3. Loco-regionale netwerken

 

Voor een betere integratie van de gezondheids- en welzijnsectoren is het regioniveau belangrijk. Op dit niveau opereren huisarts, gehandicapten- en bejaardenzorg, geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg, enz.

 

Door hen samen te brengen in een loco-regionaal netwerk, ontstaat een kader waardoor een adequaat antwoord kan geformuleerd worden op de concrete ‘levensvragen’ waarmee elk van die diensten te maken krijgen. Een soort SEL’s, maar dan met striktere taakomschrijvingen en -afspraken en verplichtingen.

 

Een dergelijk netwerk kan ook een middel zijn om meer expertise inzake geestelijke gezondheidszorg ter beschikking te stellen van andere welzijnssectoren waar die nu ontbreekt (ouderenzorg, bijzondere jeugdzorg, gehandicaptenzorg, thuislozenzorg, justitieel welzijnswerk...). Dit sluit aan bij de evolutie in de ziekenhuissector naar centra voor sterk gespecialiseerde zorg, terwijl de andere zorg lokaal en ambulant verleend wordt in poliklinieken, daghospitalen, lokale praktijken, ...

 

Er kunnen verschillende modellen naast elkaar bestaan. Belangrijk is dat de spelers op het veld flexibel kunnen inspelen op de behoeften in hun regio.We moeten wel vermijden om op loco-regionaal niveau steeds nieuwe overleg- en samenwerkingsstructuren te creëren, vaak met een andere gebiedsomschrijving; integratiemogelijkheden tussen de locale netwerken verdienen onderzoek.

 

 

 

2.4. Patiëntendossier/informatisering

 

Een betere integratie van de gezondheids- en welzijnszorg vereist een betere en geïntegreerde (elektronische) registratie en ontsluiting van patiënt- en outputgegevens. Dit is een belangrijke voorwaarde voor een betere kwaliteitszorg en voor de beleidsvoorbereiding en –opvolging. 

 

Voor de overheid ligt hier een belangrijke stimulerende en regulerende taak.

- De overheid moet de minimale registratienormen en gemeenschappelijk platforms en standaarden vastleggen. De registratie gebeurt door iedereen op het veld, de gegevens blijven decentraal gestockeerd.

- De overheid legt toegangsnormen vast: wie krijgt toegang tot wat, beveiliging volgens welke modaliteiten, hoe gekoppeld aan andere databanken... Ook zijn normen nodig voor het gebruik van gegevens door wetenschappelijke instellingen, beleid, …. Uitgangspunt moet een maximale uitwisseling en beschikbaarheid van gegevens zijn, met de nodige garanties voor privacy en het voorkomen van stigmatisering.

- Er moet meer koppeling en uitwisseling gebeuren tussen patiëntengegevens van de eerste en de tweede lijn in de gezondheids- en welzijnszorg. Een mogelijke eerste stap bestaat er in om er voor te zorgen dat de hulpverleners minstens de geschiedenis van hun cliënt kennen: waar ze geweest zijn, nog behandeld worden, eventueel zonder mededeling van de precieze inhoud (diagnose, behandeling...) van het dossier. Een volgende stap is de verruiming van de inhoud van het centraal medisch dossier tot o.m. emotionele en  psychische aspecten. Dergelijke systemen moeten organisch groeien en op het terrein uitgetest worden (proefprojecten); de overheid kan gegevensuitwisseling opleggen en algemene normen vastleggen.

 

De Vlaamse overheid heeft op dit vlak momenteel beperkte bevoegdheden. Dat neemt niet weg dat ze terzake in de mate van het mogelijke een eigen beleid moet ontwikkelen en alleszins de nodige stimulansen moet geven.

 

Het eenheidsdossier gehandicaptenzorg waarover al jaren gepraat wordt, moet nu eindelijk dringend ingevoerd worden zodat personen met een handicap niet telkens opnieuw dezelfde medische attesten moeten voorleggen of inschalingen moeten ondergaan om ondersteuning op diverse terreinen te kunnen verkrijgen

 


3. Aanbevelingen in verband met preventieve gezondheids- en welzijnszorg

 

In het Vlaams Preventiedecreet wordt een recht op een maatschappelijk aanvaard aanbod van preventieve gezondheidszorg gecreëerd. Momenteel investeren we minder dan één procent van het Riziv-budget in de preventieve gezondheidszorg. Gelet op het toenemende belang van de primaire en secundaire ziektepreventie (o.m. nieuwe vaccins, betere screeningsmethoden, genetica...) zal het budget voor dit soort preventieve acties en interventies moeten verhoogd worden. Hetzelfde geldt voor de geestelijke gezondheidszorg en de welzijnszorg in de breedste zin van het woord.

Naast het voorkomen van ziekten en problemen omvat preventie ook het bevorderen van gezondheid en welzijn door het beïnvloeden van endogene (lichaamseigen) en exogene (leefstijl, sociale omgeving...) factoren en determinanten. Ook op dit vlak heeft de overheid een belangrijke sturende rol te spelen, o.m. door het formuleren van gezondheidsdoelstellingen die voor iedereen moeten bereikt worden, en waarvoor de nodige middelen moeten vrijgemaakt worden.

 

De huidige, in de praktijk soms geforceerde, scheiding tussen curatie (hoofdzakelijk federaal/Riziv) en welzijn/preventie (hoofdzakelijk gemeenschappen) is zeker niet bevorderlijk voor de versterking van het preventiebeleid.

 

3.1. Preventie en persoonlijke verantwoordelijkheid

 

Mogen we mensen afrekenen op een gebrek aan persoonlijke verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid en welzijn. Kan het individu dat (bewust) ongezond leeft (rookt, drinkt...) bestraft worden? Kan (on)gezond gedrag verrekend worden in de eigen bijdrage aan de gezondheidszorg? Bvb. kinderbijslag afhankelijk maken van vaccinaties? Premievermindering voor niet-rokers, voor een goede BMI... ?

Hieromtrent zijn enkele principes geformuleerd.

 

- De toegang tot preventieve of curatieve zorg kan niet afhankelijk gemaakt worden van het individuele risicogedrag. Anders dreigen de groepen die het grootste risico lopen, uiteindelijk bestraft te worden. Het Vlaams Preventiedecreet verbiedt dan ook principieel om het individu te sanctioneren voor (risico)gedrag.

- Tegelijk moet de verantwoordelijkheid van elkeen voor zijn eigen gezondheid en welzijn wel benadrukt worden. De overheid kan bvb. niet aansprakelijk gesteld worden voor ongevallen of schade door een gebrek aan voorzorgsmaatregelen of risicogedrag van een individu.

- De overheid kan maatregelen nemen om ongezond of risicovol gedrag te ontraden, en omgekeerd om gezond gedrag te stimuleren, bvb. door fiscale of parafiscale maatregelen (zoals accijnzen op tabaksproducten, op ongezonde vetten, op alcohol...).

- De overheid kan dwingende maatregelen nemen om risicogedrag te beteugelen wanneer door dit gedrag de gezondheid of het welzijn van derden in gevaar wordt gebracht.

 

 

 

 

 

3.2. Versterk doelgroepenbeleid

 

De huidige preventiesector is zeer sterk categoriaal opgesplitst (alcoholpreventie, tabakspreventie, depressie, gezonde voeding...). We stellen echter vast dat gezondheids- en welzijnsrisico’s en risicogedrag zeer ongelijk verdeeld zijn. Wat voor de één een risico is, is dat niet noodzakelijk voor de ander. Hoe lager op de sociale ladder, hoe groter ook de mogelijke gevolgen van een risico. Voor een werkloze heeft ziekte vaak zwaardere gevolgen dan voor een werkende. Ook bestaat er dikwijls een clustering van risico’s volgens sociale gelaagdheid: risico’s trekken elkaar aan en versterken elkaar (werkloze, laag opgeleide man, die rookt, drinkt, slecht eet, zwaarlijvig en depressief is, weinig sociale contacten heeft,  etc.). Ook leeftijd, nationaliteit, enz. kunnen een rol spelen.

Een categoriale aanpak dreigt zijn doel voorbij te schieten. Gezonde voeding kan bijvoorbeeld een waardevol thema zijn, maar het is niet de eerste bekommernis voor een laag opgeleid, werkloos gezin met drugsproblemen. Het helpt niet dat de folders toegankelijk zijn voor die mensen, als de boodschap hen niet interesseert.

Daarom pleiten we voor een versterking van het doelgroepenbeleid waarbij meer rekening wordt gehouden met de subjectieve waarden, levenswijzen en risico-elementen van die doelgroepen.

 

3.3. Versterk kwaliteit preventiesector

 

Er bestaat een manifest gebrek aan kwaliteitscontrole en effectmeting in de preventieve sector. Als preventie niet op evidentie gesteund is, gebeurt ze beter niet. De kwaliteit en de effectiviteit van preventieve interventies moet even rigoureus beoordeeld worden als die van de curatieve sector, inclusief de kosteneffectiviteit en ethische consequenties.

Wel moet de mogelijkheid bestaan om pilootprojecten te financieren. Maar die moeten altijd gekoppeld worden aan onderzoek zodat evaluatie mogelijk is.

 

Dat betekent onder meer dat:

- wie door de overheid gefinancierd wordt, regelmatig verantwoording moet afleggen, en ook afgerekend kan worden;

- bij financiering rekening wordt gehouden met aanbevelingen.

Bvb. diabetes: financiering in functie van het opvolgen van een bepaalde procedure, zoals onderzoeken die volgens de richtlijnen op geregelde tijdstippen moeten gebeuren.

Bvb. kankerscreening: screeningsmammografie stimuleren en diagnostische mammografie financieel ontmoedigen.

 

Deze uitgangspunten moeten ook gelden voor de preventieve welzijnssector, al kan daar structurele preventie moeilijker op resultaat gemeten worden.

 

3.4. Loco-regionale samenwerking

 

De effectiviteit van preventie gaat omhoog als zorgverstrekkers, directe omgeving, media, enz, allemaal hetzelfde verhaal vertellen. Daarom is het belangrijk op loco-regionaal niveau netwerken te stimuleren rond bepaalde doelgroepen en/of thema’s, waarbij alle lokale actoren zijn betrokken, ook mensen en instellingen van buiten de gezondheids- en/of welzijnssector (bv. onderwijs, politie...). Het gaat daarbij niet alleen om het ondersteunen van de verschillende actoren, maar ook om het samenspel tussen die actoren. Ook het lokaal sociaal beleid moet ingeschakeld worden als hefboom en legitiem overlegplatform met alle lokale actoren, o.m. om lokale initiatieven in kaart te brengen en te coördineren.

We pleiten niet voor de oprichting van nieuwe structuren of overlegorganen. Wel moeten bestaande initiatieven op loco-regionaal vlak beter op elkaar afgestemd worden. Zo moet nagegaan worden of en hoe de SIT’s, Logo’s en andere samenwerkingsverbanden in die zin kunnen bijgestuurd en geheroriënteerd worden.

 

 

3.5. Facettenbeleid

 

De belangrijkste (vroegtijdige) doodsoorzaken hebben nauwelijks te maken met geneeskunde, wel met (ongezonde) levensstijl, woon- en werkomgeving... Hetzelfde geldt voor heel wat welzijnsproblemen. Preventie mag dus niet beperkt blijven tot het individu, maar moet de context/omgeving mee in het beleid betrekken. Daarom pleiten we ervoor dat de Vlaamse overheid bij overheidsbeslissingen over tewerkstelling, onderwijs, milieu, enz., de impact gezondheid en welzijn mee in overweging neemt. Een ‘gezondheids/welzijnseffectenrapport’ kan daarvoor een instrument zijn.

 

3.6. Een proactief beschermingsbeleid.

 

Er is een groeiend aanbod van allerlei producten en diensten die pretenderen de gezondheid of het welzijn te bevorderen. Daarnaast zijn er producten en diensten die mogelijk een bedreiging vormen voor de gezondheid of het welzijn. Daarom is de reglementerende taak van de overheid steeds belangrijker.

 

Dit betreft onder meer:

- reclamebeteugeling (‘nieuwe’ ziekten of problemen, ongenuanceerde boodschappen in de media...);

- beteugeling van risicogedrag dat de gezondheid of het welzijn van derden in gevaar brengt (verkeer, roken, drugs, wapens...);

- veiligheid van consumptiegoederen (bv. auto’s, speelgoed);

- voedingsreglementering (bv. minder zout in de voeding, functionele voeding...);

- toezicht op preventieve testkits;

- toezicht op gezondheidsinformatie (o.m. internet).

Omgekeerd kan de overheid, naar het voorbeeld van het milieubeleid, een stimulerend beleid voeren ten aanzien van initiatieven of producten die gezondheid/welzijn bevorderen, o.m. door fiscale maatregelen.

 

Alhoewel het hier vooral om Europese en federale bevoegdheden gaat, moet ook de Vlaamse overheid haar bevoegdheden op dit vlak uitputten.

 

 


4. Aanbevelingen in verband met de huisartsgeneeskunde

 

4.1. Centrale onthaalfunctie

 

Geconfronteerd met de grote versnippering en categorisering van de welzijns- en gezondheidszorg, pleiten we voor een centrale onthaal- en toeleidingstructuur op de eerste lijn: een coachfunctie, die niet alle problemen probeert op te lossen, maar een juiste inschatting van de problematiek kan maken en garandeert dat de cliënt/patiënt zo snel mogelijk de juiste stappen zet en dat zijn traject optimaal opgevolgd wordt. Mensen vinden nu vaak hun weg niet in de veelheid van structuren en diensten. Met als gevolg tijdverlies, overlappingen, inadequate hulp, enz. Bovendien vereisen niet alle gezondheids- en welzijnsproblemen een sterk gespecialiseerde of interdisciplinaire opvang. Nu wordt op eenvoudige vragen al te vaak een te complex antwoord gegeven.

 

Wij zijn van oordeel dat daarvoor geen nieuwe structuren nodig zijn. Er kan gebruik gemaakt worden van de bestaande structuren. Heel wat argumenten pleiten ervoor om aan de huisarts op dit vlak alleszins een belangrijke, maar zeker  geen exclusieve rol toe te kennen.

 

- De consultatie van een huisarts is laagdrempelig, en hij/zij is zeer beschikbaar.

- De huisarts is lokaal sterk ingebed.

- De huisartsen hebben nu al een centrale plaats op de eerste lijn. Zij weten vaak als enige wat er rond de patiënt gebeurt.

- Vele niet-medische problemen komen nu al bij huisartsen. Zij zijn vaak het eerste aanspreekpunt voor tal van emotionele en psychische problemen.

 

Ook op het vlak van de (ziekte)preventie pleiten een aantal elementen ervoor om de huisarts een grotere rol toe te kennen. Onder meer het optreden van de huisarts in korte, patiëntgerichte interventies (bvb. rookstop, drinkgedrag) kan cruciaal zijn. Ook de link curatie/preventie is heel belangrijk. Anderzijds is de huisarts minder gewend om met populaties te werken, bvb. 40-jarige vrouwen met borstkankerrisico.

 

Indien de huisarts die coachfunctie moet opnemen en een grotere rol moet spelen in de preventieve (gezondheids)zorg, dan zijn wel een aantal aanpassingen aan de financiering, de organisatie, en de opleiding van de huisarts vereist.

 

4.2. Organisatie

 

We moeten vermijden dat we de huisartsen overvragen of hun klinische opdrachten uithollen. Daarnaast moeten we ook rekening houden met de verwachte vermindering van het aantal huisartsen (zowel in absolute aantallen als in beschikbaarheid). Het kan aangewezen zijn om rond de huisarts (op vrijwillige basis!) een bredere competentie op te bouwen, een cluster van verschillende mensen.

 

Op het niveau van de huisartsenpraktijk moet de overheid geen specifiek organisatiemodel (solo- of groepspraktijk, wijkgezondheidscentrum...) naar voor schuiven. Meerdere praktijkformules moeten mogelijk zijn, in functie van de plaatselijke omstandigheden en voorkeuren. Wél moet de overheid interdisciplinaire en transmurale samenwerking via en rond de huisarts mogelijk maken en stimuleren.

Enkele voorstellen:

-         bevorderen van de aanwerving van huisarts-assistenten die een aantal taken kunnen overnemen;

-         samenwerkingsvormen mogelijk maken, bvb. via de inschakeling van een psycholoog, diëtist, maatschappelijk werker, enz. in of rond de huisartsenpraktijk. De huisarts moet binnen deze constellatie wel een ‘generalist’ blijven, het is niet de bedoeling om polikliniekjes op te richten met verschillende ‘specialisten’ die naast elkaar werken.

 

Een tweede niveau is de lokale samenwerking van huisartsenpraktijken met andere disciplines en instanties (zoals K&G, CLB...) rond specifieke problemen (bvb. diabetes, ouderenzorg, palliatieve zorg,...) en rond specifieke populaties (bvb. vrouwen van een bepaalde leeftijd, dus niet alleen hun patiënten, maar een hele groep; allochtonen...). In feite is het deze idee die aan de basis ligt van de SEL’s. Ook hier moeten verschillende formules mogelijk zijn, afhankelijk van lokale omstandigheden en gevoeligheden. Wel moeten aan dergelijke samenwerkingsvormen bepaalde voorwaarden gekoppeld worden (bvb. een bepaald percentage van de doelgroep moet bereikt worden) en er moet een registratiesysteem bestaan, mede om na te gaan wie wel en niet wordt bereikt.

 

4.3. Financiering

 

Een andere organisatie van de huisarts en de huisartsenpraktijken vereist een andere financiering. De huidige betaling per prestatie is een handicap. Dat leidt er o.m. toe dat de zorg te veel wordt georiënteerd naar terugbetaalde zorg, dat huisartsen die veel tijd besteden aan hun patiënten in feite financieel gesanctioneerd worden, dat er geen financiering is voorzien voor overleg met collega’s en andere hulpverleners, voor investeringen in infrastructuur en informatica, enz. Een huisartsenpraktijk zal daarom minstens gedeeltelijk niet-prestatiegebonden moeten gefinancierd worden: forfaitair, resultaatgericht, …. Uiteraard moet die extra financiering gekoppeld worden aan duidelijke taakafspraken, kwaliteitseisen en resultaatgegevens.

 

De preventieve rol van de huisarts kan door een aantal punctuele maatregelen gestimuleerd worden, o.m.:

- extra financiering in functie van bepaalde doelstellingen (bvb. wie erin slaagt meer mensen te laten screenen, meer contacten per honderd patiënten over rookstop, meer patiënten boven 65 jaar die griepvaccin hebben gekregen...);

- extra financiering voor huisartsen die met hun patiënten, naar het model van een pensioenplan, een soort gezondheids- en welzijnsplan opstellen met een gezondere levensstijl;

- een budget voor een groep huisartsen uit een regio, dat hen toelaat om mensen af te vaardigen in preventie-initiatieven (bvb. logo’s), om afspraken te maken over taakverdeling met geestelijke gezondheid, sociaal-cultureel werk, enz. Nu worden  wel de logo’s gefinancierd, maar niet de huisartsen die daaraan meewerken.

 

 

 

 

4.4. Opleiding

 

Nieuwe taken stellen ook nieuwe vereisten aan opleiding. Momenteel is de basisopleiding aan de universiteiten  te specialistisch en te sterk gericht op (medische) pathologie, op technieken en curatie. Aspecten zoals samenwerking op de eerste lijn, psychosociale problemen, holistische benadering, communicatieve vaardigheiden, gezinsgeneeskunde, preventieve zorg... kunnen niet uitsluitend in de toch vrij korte driejarige specialisatieopleiding van de huisarts worden aangeboden.

De medische opleiding in het algemeen, en die van toekomstige huisartsen in het bijzonder moet daarom anders ingevuld worden, met meer aandacht voor o.m. de psychosociale en sociaal-economische achtergrond, integratievaardigheden, communicatieve vaardigheden, maatschappelijke vaardigheden, enzomeer.

Huisartsgeneeskunde moet als een aantrekkelijke specialisatierichting in een vroeger stadium aan bod komen.

 

 


5. Aanbevelingen betreffende de ziekenhuissector

 

5.1. Ziekenhuisfinanciering concentreren in één hand

 

De huidige ziekenhuisfinanciering is zeer complex, ondoorzichtig, en sterk versnipperd. Dat heeft onder meer te maken met de bevoegdheidsverdeling (federaal, gemeenschappen). Op termijn moet de volledige ziekenhuisfinanciering geconcentreerd worden in één hand, door een wijziging van de bijzondere wet.

 

Het lijkt logisch om in eerste instantie de financiering van investeringen en innovatie in één hand te bundelen en integraal over te hevelen naar de Gemeenschappen, zodat de Gemeenschappen via het investeringsbeleid gewenste ontwikkelingen kunnen stimuleren, en ongewenste evoluties kunnen afremmen. Dit lijkt ons echter geen goede oplossing als de andere financiële stromen federaal blijven. Zo lang je de investeringsuitgaven niet kunt koppelen aan het beleid inzake de lopende uitgaven, heeft dat weinig zin.

 

De vraag dringt zich dan ook op of het nog langer zinvol is dat de Vlaamse regering, in de huidige omstandigheden en in afwachting van een verdere defederalisering van de volledige ziekenhuisfinanciering, een deel van de ziekenhuisinfrastructuur financiert. Met name dient onderzocht te worden of de Vipa-financiering tot nu toe (voldoende) heeft gespeeld als hefboom voor een eigen zorgstrategische planning en heeft bijgedragen tot eigen accenten. Indien het antwoord op die vraag negatief is, moet overwogen worden om (minstens een deel van) die Vipa-financiering te heroriënteren naar andere prioriteiten, bv. informaticatechnologie, huisartsgeneeskunde en eerste lijn, preventie, ...

 

5.2. De goede schaalgrootte

 

Aan de verdere concentratiebeweging in de ziekenhuissector zijn positieve en negatieve aspecten verbonden. Positief is bijvoorbeeld dat samenwerking/fusie kansen biedt op betere zorg, dat (kostelijke) overlappingen en vermenigvuldiging van diensten worden vermeden en zo schaalvoordelen worden gerealiseerd, dat onze ziekenhuizen beter gewapend zijn tegen (buitenlandse) concurrentie. Negatief is onder meer het risico op feitelijke monopolies en een gebrek aan regionale spreiding van ziekenhuisdiensten.

 

In de groep heerst alleszins de overtuiging dat mastodontziekenhuizen (meer dan 1000 bedden op één locatie) in de toekomst moeten vermeden worden, en dat beter geopteerd wordt voor kleinere entiteiten, eventueel wel onder één bestuur.

 

5.3. Meer financiële autonomie

 

De ziekenhuizen hebben vandaag inzake investeringsdossiers te weinig autonomie om snel en flexibel te kunnen inspelen op allerlei veranderingen (daghospitalisatie, technologische evoluties, spoedgevallen...). Over dergelijke investeringsdossiers zou binnen het normale bestuursmandaat van de organisatie moeten kunnen beslist worden.

Concreet stellen we voor een bepaald percentage van de normale investeringsfinanciering te reserveren voor continue investeringen, zonder aparte financiering voor ieder project. Er is wel een toetsing nodig op basis van het zorgstrategisch plan voor de regio en voor Vlaanderen, en aan de hand van specifieke kwaliteitsparameters.

 

5.4. Financiering in functie van behoeften

 

De ziekenhuisfinanciering is nu vooral aanbodgericht, in functie van de prioriteiten van de ziekenhuizen/diensten en de artsen(associaties), de beschikbaarheid van technologie en/of medewerkers, enz. Segmenten waar weinig te halen valt voor het ziekenhuis en/of de artsen, dreigen niet of minimaal bediend te worden. De sector van de acute zorg zit meestal goed. Problemen bestaan o.m. bij chronische patiënten en in de revalidatie na de acute fase.

De overheid moet het aanbod in de toekomst meer sturen in functie van de behoeften en de problemen: leemten zichtbaar maken en correcties aanbrengen, bv. chronische patiënten, psychiatrische patiënten (cfr. ‘Zorgstrategische blauwdruk’)

 

5.5. Suggesties in verband met de kwaliteitszorg

 

Er bestaan grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen/diensten. Iedereen in de sector weet waar goede en slechte ziekenhuizen/diensten zitten, maar er gebeurt weinig of niets met die informatie. Bovendien worden alle ziekenhuizen op dezelfde manier gefinancierd, ongeacht de geleverde kwaliteit. Kwaliteitsbewaking is nochtans een primaire taak van de overheid. Om de kwaliteitszorg in de ziekenhuissector te optimaliseren, doen we volgende suggesties:

 

- De ziekenhuisfinanciering moet meer resultaatgericht zijn, gekoppeld aan een kwaliteit/resultaatmeting die nochtans patiëntenselectie moet vermijden. 

Financiering kan tot op zekere hoogte ook afhankelijk gemaakt worden van proces-indicatoren, waarbij nagegaan wordt of er een minimale structuur aanwezig is die de kans op een gunstige resultaat optimaliseert.

- De bestaande inspectiediensten moeten op termijn samengesmolten worden tot één enkele inspectiedienst. In afwachting daarvan moet de samenwerking tussen de federale en Vlaamse inspectiediensten versterkt worden, met bvb. een globale audit, op basis van gemeenschappelijke parameters, en het uitwisselen van gegevens.

- Naast externe inspectie moet de overheid de sector (financieel) motiveren om een eigen accreditatiesysteem met peer review te organiseren, waarbij bepaalde kwaliteitsparameters worden getoetst en verbeteringstrajecten worden voorgesteld. Maar het mag geen formalisme worden, waarbij het proces belangrijker wordt dan het resultaat.

- De auditverslagen van de Vlaamse Gemeenschap zijn in het kader van openbaarheid van bestuur voor iedereen toegankelijk. Alhoewel deze kwaliteitsgegevens vooral bedoeld zijn voor intern gebruik, kan overwogen worden om deze informatie op een gecontroleerde manier ruimer bekend te maken, bvb. via de huisartsen (of de ziekenfondsen?). Dit geldt ook voor andere gegevens (bvb. MKG-gegevens over complicatierisico’s, perinatale registratiegegevens over keizersneden...).

 

 

5.6. Grotere autonomie inzake personeelsbeleid

 

De vraag rijst of wij in de toekomst voldoende mensen zullen vinden om alle zorgtaken op te nemen, zowel in de residentiële als de ambulante sector.

Nu al dreigt er een tekort zowel aan gespecialiseerde verpleegkundigen in bepaalde disciplines als aan generalistische ‘zorgkundigen’. Dat heeft onder meer te maken met evoluties in de behoeften, vereiste kennis en kunde, aspiraties van personeel (vervrouwelijking, werk-gezin...), maar ook met te lage honorering, slechte arbeidsomstandigheden en onvoldoende omkadering, gebrekkige loopbaanplanning, enz.

Ook in bepaalde artsenspecialismen dreigt een tekort omdat ze, in vergelijking met andere specialismen, slecht vergoed worden, omdat ze zich moeten inkopen in associaties, enz.

 

Ook op dit vlak pleiten we voor een grotere autonomie van de ziekenhuizen, inclusief een grotere financiële autonomie. In plaats van het huidige systeem waarbij de financiering gekoppeld is aan strikte personeelsnormen, moeten we streven naar een meer globaal financieringssysteem waarbij de ziekenhuizen zelf (tot op zekere hoogte) kunnen bepalen waar ze welke middelen inzetten en met welk personeel.

Tegenover die grotere autonomie staat natuurlijk een grotere responsabilisering. De financiering wordt niet langer afhankelijk van het respecteren van bepaalde (personeels)normen, maar wel van het behalen van bepaalde kwaliteit- en outputcriteria. Bovendien zullen de ziekenhuisdirecties meer dan nu verantwoordelijk moeten worden als werkgevers (ook bij onderhandelingen met het personeel en de vakbonden).

 

Daarnaast kunnen ook een aantal punctuele maatregelen in overweging worden genomen:

- horizontale carrières in de verpleging moeten gestimuleerd worden via systemen van financiële promotie. Tegelijk moet de financiële enveloppe om leidinggevend personeel in het ziekenhuis beter te vergoeden, uitgebreid worden;

- specialisering en bijkomende vorming van verpleegkundigen moet beter gehonoreerd worden;

- de (Federale) wetgeving op de beroepsuitoefening moet aangepast worden;

- de instroom van allochtoon personeel moet sterker gestimuleerd worden;

- de interactie tussen opleidingen verpleegkunde en ziekenhuis- (en RVT-) sector moet verbeterd worden.

 

 

 

                                                ________________________

 

Deelnemers aan de gesprekken:

 

Lieven Annemans, Bea Cantillon, Bob Cools, Jo De Cock, Peter Degadt, Wivina Demeester, Joke Denekens, Gilbert De Swert, Leo Deville,Dirk Dewolf, Marie-Jeanne Festjens, Jan Heyrman, Bruno Holthof, Gaby Jennes, Jos Kesenne, Willem Lemmens, Paul Maertens, Magda Mertens-Doms, Pierre Mertens, Koen Michiels, Catherine Molleman, Herman Nys, Koen Raes, Walter Sermeus, Sonja Teughels, Bart Van Baelen, Marc Van De Gucht, Bernadette Vanden Heuvel, Chris Vander Auwera, Robert Van Der stichele, Guido Van Oevelen, Rosette Van Overvelt, Josse Vansteenberge